הכיסויים העקריים בביטוח בריאות פרטי  

חברות הביטוח מציעות למבוטחים מגוון רחב של פוליסות ביטוח בריאות, המקנות כיסויים ביטוחיים שונים. להלן הכיסויים העיקריים הקיימים בביטוח בריאות פרטי:

ניתוחים בארץ
הכיסוי העיקרי שמספקות תכניות ביטוח הבריאות הפרטיות הוא הכיסוי בגין ביצוע ניתוחים פרטיים בישראל. הכיסוי במרבית הפוליסות הנו "מהשקל הראשון", כלומר אין תלות במימון הכיסוי בזכאות הניתנת במסגרת רובדי הכיסוי הציבוריים. התשלום בגין ביצוע הניתוח יכול להינתן כשיפוי או כפיצוי.

ניתוחים בחו"ל
קיימים כיסויים המיועדים לכסות ביצוע ניתוחים בחו"ל באופן ספציפי וההוצאות המכוסות בכיסויים אלו מותאמות לצרכים של המבוטח בעת ביצוע הניתוח מחוץ לגבולות ישראל, הן מבחינת עלויות הניתוח והן מבחינת הוצאות נוספות כגון: טיסה, מלווה, עלות שהייה וכיו"ב.

טיפולים מחליפי ניתוח
בשנים האחרונות התרחבה משמעותית המגמה של שימוש בטיפולים רפואיים חדשניים להחלפת פעולות פולשניות, בטכנולוגיות טיפוליות בלתי חודרניות (NON INVASIVE), ומניעת הסיבוכים הכרוכים בחדירה לגוף - פגיעה ברקמות ובכלי דם וכיו"ב. הטיפולים הבלתי פולשניים מחליפים את הניתוחים הקונבנציונאליים ומאפשרים לחולה להירפא ולהחלים תוך זמן קצר בהרבה, ללא צורך בהתמודדות עם הליך ההחלמה הכרוך בניתוח.

השתלות
בהתאם להנחיות המפקח, חייב ביטוח להשתלות לכסות לפחות:
• השתלות של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד וכל שילוב ביניהם.
• השתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם.
• השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח.
במדינת ישראל מתבצעות ההשתלות באופן ציבורי בלבד ולכן מאפשר הכיסוי למבוטח לצאת לחו״ל. בכיסוי זה קיימת חשיבות רבה לניסיון ולקשרים הקיימים לחברת הביטוח עם מוסדות רפואיים בעולם, כך שהמבוטח יקבל שירות איכותי וזמין. יתרונות כיסוי זה אל מול המוצע על ידי סל הבריאות וקופות החולים הוא בתנאי הזכאות הנדרשים לקבלת המימון על ידי המערכת הציבורית.

טיפולים מיוחדים בחו״ל
במסגרת זו ניתן כיסוי לטיפולים וניתוחים שלא ניתן לבצעם בישראל ושללא ביצועם נשקפת סכנת חיים למבוטח. כיסוי זה נמכר בדרך כלל יחד עם כיסוי לביצוע השתלות. בהראל ניתן כיסוי זה ללא תקרה.

ביטוח תרופות
ביטוח שנועד לסייע למטופל לממן תרופות אשר אינן ברשימת התרופות הכלולות בסל הבריאות. בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח, כולל כיסוי זה את המרכיבים הבאים:
• הכיסוי ניתן בגין תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות ואשר אושרו באחת מהמדינות המפורטות בהנחיות המפקח לטיפול במצב הרפואי ממנו סובל המבוטח, או בגין תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות אך אינן מוגדרות בסל לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, הדורש טיפול בתרופה זו.
• בנוסף, הפוליסות צריכות לכלול גם כיסוי לתרופות אונקולוגיות והמטו-אונקולוגיות, כאשר התרופה מאושרת באחת מהמדינות המפורטות בהנחיות, אך לא לטיפול במצב הרפואי ממנו סובל המבוטח. זאת, בתנאי שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצב הרפואי ממנו סובל המבוטח, על ידי אחד מהגורמים או הפרסומים המפורטים בהנחיות.
• בביטוח תרופות, הכיסוי הינו לתרופה שנועדה לשם טיפול במצב רפואי, לרבות מניעת החמרתו או הישנותו.
פוליסות לביטוח תרופות מכסות הוצאות על תרופות עד כדי תקרה של מיליון שקלים ויותר, ותקופת הביטוח בביטוח פרט היא לכל החיים. בחלק מהכיסויים של החברות השונות קיימת עלות השתתפות עצמית הקשורה להוצאה על תרופות אלו והיא נעה בין 5% ל 15%- מהעלות. בחלקן קיימת השתתפות עצמית בסכום מוגבל וקבוע מראש.

שירותים אמבולטוריים
הכיסוי לשירותים אמבולטוריים כולל טיפולים רפואיים ופרוצדורות רפואיות שאינן דורשות אשפוז בבית חולים כגון: בדיקות הדמיה שונות באמצעות רנטגן, בדיקת CT, בדיקת MRI, התייעצויות עם רופאים מומחים- שלא במסגרת קופות החולים, טיפולים פיזיותראפיים, טכנולוגיות מתקדמות, השתתפות בבדיקות במהלך היריון וכו'.

רפואה משלימה
השתתפות במימון טיפולים כגון: הומיאופתיה, אקופנטורה, כירופרקטיקה, רפלקסולוגיה, שיאצו ועוד.

לצד פוליסות הבריאות המתייחסות לכיסוי עבור הוצאות רפואיות, קיימים כיסויים נוספים, המתייחסים למצבים בריאותיים - ביטוח מחלות קשות, ביטוח נסיעות לחו״ל, ביטוח שיניים ועוד.



לפרטים נוספים  - "לחץ  כאן"